N101 | La cobertura de los seguro de vida y salud en casos de pandemia

Sebastián Crespo Baeza
Abogado Socio Devesa y Calvo Abogados

Las pólizas de vida cubren el fallecimiento por cualquier causa, incluida también la pandemia. Esta es una de las frases incluidas en el primer artículo para Mediadores de Seguros de Sebastián Crespo, abogado socio de Devesa y Calvo, que desde este año asume el gabinete jurídico del Colegio de Alicante y que analiza en este texto la cobertura de las pólizas de Vida para casos como la pandemia que hemos sufrido.

El seguro de vida es aquél por el que la compañía aseguradora, se obliga, mediante el cobro de la prima estipulada, y dentro de los límites establecidos en la Ley y en el contrato, a satisfacer al beneficiario un capital, una renta u otras prestaciones convenidas, normalmente en caso de muerte, o invalidez del asegurado.

Es el tomador del seguro quien designa al beneficiario lo que puede modificar, sin necesidad de consentimiento del asegurador, en la póliza o en una posterior declaración escrita comunicada al asegurador, o en su testamento.

Una de las principales características de este tipo de seguro es que para caso de muerte, el asegurador, sólo se libera de su obligación de pago, si el fallecimiento del asegurado tiene lugar por alguna de las circunstancias expresamente excluidas en la póliza.

Esto significa que la Compañía siempre deberá abonar la indemnización con carácter general, pudiendo únicamente exonerarse de hacerlo, si concurre alguna circunstancia que expresamente excluya la cobertura.

La Ley de Contrato de Seguro estipula, por ejemplo, que incluso en el caso de que la muerte del asegurado, haya sido causada dolosamente por el beneficiario, el asegurador abonará la indemnización, que quedará integrada en el patrimonio del tomador, aunque se privará al beneficiario del derecho a la prestación establecida en el contrato.

Igualmente, se prevé que, salvo pacto en contrario, el riesgo de suicidio del asegurado quedará cubierto, a partir del transcurso de un año del momento de la conclusión del contrato.

Las exclusiones habituales que podemos ver en las pólizas suelen ser, entre otras, la utilización, aunque sea como pasajero, de vuelos en aparatos no autorizados para el transporte público de viajeros, así como helicópteros, los descensos en paracaídas, la radiación nuclear, la navegación submarina, hechos derivados de conflictos armados, actos delictivos del asegurado, siniestros derivados de la práctica de los deportes como motociclismo y automovilismo, alpinismo, aviación deportiva, parapente, ascensión en globo, ala delta, tauromaquia, y esquí fuera de las pistas habilitadas, tanto a nivel profesional como amateur, y salvo que el riesgo haya sido declarado y expresamente aceptado en la póliza.

Es decir, las pólizas de vida cubren el fallecimiento por cualquier causa, incluida también la pandemia; por lo que sólo si se ha aceptado expresamente la exclusión de la pandemia, se carecerá de la cobertura. En este sentido, podemos recordar que la Ley de Contrato de Seguro, indica que se destacarán de modo especial, las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, que deberán ser específicamente aceptadas por escrito. El Tribunal Supremo ha dictado a lo largo de los años, abundante jurisprudencia en desarrollo de este requisito legal de suma importancia y trascendencia.

La pandemia es un riesgo más al que asegurador y asegurado se enfrentan, por lo que habrá que examinar lo previsto en cada póliza. En consecuencia, hay que analizar el condicionado de cada contrato aunque con carácter general, como hemos indicado, dicho riesgo normalmente tendrá cobertura. De este modo, el fallecimiento por la pandemia no sería, salvo que la póliza lo especificase una causa de exclusión del pago de la indemnización.

Lo cierto es que nada se solía establecer en las pólizas sobre las consecuencias de una epidemia o pandemia, lo que obligará a revisar esta cuestión de cara al futuro. Algo parecido podemos decir de los seguros de salud. La mayoría de las pólizas no excluyen ni el diagnóstico, ni el tratamiento de la enfermedad derivada de la covid-19. Así los seguros de salud deberán cubrir el diagnóstico y la asistencia sanitaria en todos los casos salvo los expresamente excluidos de la póliza, siendo las exclusiones generales las enfermedades, y lesiones preexistentes, la asistencia relacionada con conflictos bélicos, radiación nuclear, accidentes laborales, práctica de deporte, accidente de tráfico, adicción a drogas, intento de suicidio o cirugía puramente estética, entre otras, así como los periodos de carencia de algunos tratamientos.

Hemos de señalar a este respecto la enorme velocidad a la que se desarrollaron los acontecimientos y el impacto tan enorme y rápido en la vida real. Desde que surgieron los primeros casos de covid-19 en China a finales de diciembre de 2019, en sólo tres meses se ha configurado una nueva situación de salud pública, que afectará en los próximos años a la configuración de los seguros de vida y salud.

Una muestra de la velocidad de estos cambios tan trascendentales, es que el 30 de enero de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la existencia de una emergencia internacional de salud pública. En apenas tres semanas, Italia era el primer país europeo golpeado gravemente por la pandemia, de modo que, el 25 de febrero se veía obligada a bloquear la región de Lombardía, y el 9 de marzo a adoptar medidas de aislamiento en todo su territorio.

Por su parte, la Organización Mundial de la Salud, el 11 de marzo de 2020, declaró como pandemia internacional la situación de emergencia de salud pública ocasionada por la covid-19.

En España el Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo, por el que se declara el estado de alarma para la gestión de la situación de crisis sanitaria ocasionada por la covid-19, estableció junto con el resto de disposiciones legales, medidas exorbitantes y sin precedentes, para hacer frente a la crisis sanitaria provocada por el virus covid-19.

Actualmente, en España como consecuencia de dicha enfermedad se han producido oficialmente, a 30 de mayo de 2020, algo más de veintisiete mil fallecidos por covid-19, si bien, la mortalidad real será presumiblemente muy superior a la vista de datos objetivos como la bajada inusitada en el número de pensionistas en el sistema de Seguridad Social, o la diferencia según el sistema de monitorización de la mortalidad (MoMo), en cuarenta y tres mil fallecimientos más, registrada entre el número de fallecidos desde la declaración de la emergencia sanitaria, comparado con el mismo periodo del año anterior. Todo ello, configura un nuevo tipo de riesgo a tener en cuenta a la hora de fijar las condiciones de los seguros de vida y de salud. La pandemia ha añadido incertidumbre a la ecuación de evaluación de riesgos, sobre todo por su velocidad de propagación, virulencia y mortalidad, lo que plantea cómo se definirán los condicionados y se calcularán las primas de los seguros, si nos enfrentamos a nuevas pandemias en el futuro.

Ahora que sabemos que si se producen nuevas pandemias, el mapa de riesgos que configura la póliza pueda cambiar drásticamente en cuestión de días o semanas, y que aunque comiencen en el otro extremo del mundo, tienen la capacidad de extenderse muy rápidamente, probablemente se producirá una nueva definición de las coberturas en caso de pandemias.

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