N107 | La cobertura de los seguros de salud en las asistencias médicas derivadas de la Covid-19 en tiempos de pandemia

Por Juan Manuel Gracia. Abogado de Mompó Despacho Jurídico

Tras declarase la enfermedad Covid-19 como pandemia hace que nos preguntemos si tiene cabida la misma en los contratos de seguros de salud.

Aquellos tomadores que tienen contratada una póliza de seguro de salud, o que van a contratar una de ellas, espera que cuando tengan que acudir a un centro sanitario o realizarse una prueba médica, la aseguradora con la que tienen contratado la póliza del seguro cubra los gastos derivados del servicio sanitario utilizado y las pruebas realizadas, especialmente en casos de hospitalización y asistencia médica, así como realización de pruebas médicas, pues tal y como lo define nuestra jurisprudencia, el contrato de seguro «se configura como instrumento jurídico de protección del asegurado frente a determinados riesgos que operan como motivo determinante para su celebración por parte del tomador, que pretende de esta forma preservarse de ellos ante el temor de que llegaran a producirse, generándole un perjuicio» (Sentencia del Tribunal Supremo, Sala Primera, de lo Civil, Sección Pleno, nº 661/2019 de 12 de diciembre de 2019).

La legislación vigente, en concreto la Ley 50/1980 de 8 de octubre de Contrato de Seguro, establece que el contrato de seguro es aquel por el que el asegurador se obliga, mediante el cobro de una prima y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al asegurado o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas, destacándose de modo especial las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, que deberán ser específicamente aceptadas por escrito, por ello deberemos acudir a lo reflejado en la póliza del seguro para conocer el alcance de la cobertura y las exclusiones que afectan a la cobertura asegurada, y ello con el objeto de conocer si los servicios sanitarios utilizados tienen cobertura o no con la póliza contratada y si existe alguna exclusión que impida dar cobertura a los mismos. Así pues, conforme requiere la anteriormente señalada Ley del Contrato del Seguro, las cláusulas delimitadoras solo precisan de una aceptación genérica sin la necesidad de la observancia de requisitos especiales, las limitativas sin embargo deben cumplir conjuntamente los dos requisitos previstos en la ley, esto es, estar destacadas de un modo especial y ser expresamente aceptadas por escrito, formalidades que es preciso acreditar y que resultan esenciales para comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto y consintió expresamente en dicha limitación de sus derechos.

Ante la actual crisis sanitaria ocasionada por el virus conocido como coronavirus SARS-CoV-2 causante de la enfermedad conocida Covid-19, hace que nos preguntemos si esta enfermedad tiene cabida en los contratos de seguros de salud que se tienen contratados. Para ello deberemos acudir a lo que señala el contrato respecto a las coberturas y sus exclusiones, para conocer si nos cubrirá o no la asistencia médica derivada de ella, pues en muchos contratos quedan excluidos los riesgos derivados de la declaración de pandemia, señalando a los efectos oportunos que el 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS), preocupada por los alarmantes niveles de propagación y gravedad producidos por el virus y por los alarmantes niveles de inacción, llega a la conclusión de que la Covid-19 puede considerarse una pandemia.

Ante esta declaración de pandemia y siendo generalizado en las pólizas como cláusula de exclusión de la cobertura tal declaración cumpliendo las exigencias legales al respecto, en un principio la mayoría de las pólizas que afectan a seguros de personas, principalmente pólizas de enfermedad y asistencia sanitaria, de accidentes, de vida y decesos, no tendrían cobertura por dicha declaración; no obstante el sector asegurador español desde el primer momento fue contundente y sensible a la crisis sanitaria, lanzando un mensaje tranquilizador al declarar “su firme e inequívoca colaboración con las medidas para controlar la propagación del coronavirus en España establecidas por las autoridades sanitarias al asumir los costes derivados de la atención a posibles pacientes infectados”, y en consecuencia transmitiendo que la asistencia sanitaria frente al coronavirus está completamente cubierta. Igualmente debemos hacernos eco de la nota de prensa publicada por UNESPA al señalar que “el sector asegurador español declara su firme e inequívoca colaboración con las medidas para controlar la propagación del coronavirus en España establecidas por las autoridades sanitarias al asumir los costes derivados de la atención a posibles pacientes infectados”.

De esta forma, aunque las enfermedades derivadas del coronavirus, así como del propio virus, pueden quedar fuera de la cobertura de las pólizas mientras se mantengan declaradas como pandemia, el sector asegurador, excepcionalmente, está ofreciendo asistencia a sus clientes en caso de Covid-19 en ciertas situaciones como puede ser la presencia de síntomas, la hospitalización o en determinadas intervenciones quirúrgicas.

También debemos indicar que en la situación actual, cuando un asegurado debe ser intervenido, es habitual que el médico solicite, dentro de las pruebas preoperatorias, también la denominada prueba PCR para conocer que no se encuentra infectado por el virus SARS-CoV-2 y padece la enfermedad Covid-19. En estos casos, las compañías adoptan criterios diferentes; por ejemplo, las hay que la cubren siempre en caso de una intervención quirúrgica, otras sólo la cubren en intervenciones más complicadas, las hay que han llegado a acuerdos con laboratorios para que el asegurado pueda realizársela a precios más asequibles cuando no autoricen cubrirla, por lo que deberá consultar con la aseguradora la posición que tiene respecto a dicha prueba solicitada como medida preoperatoria.

Lo que de forma general no están cubriendo las compañías es la prueba de la Covid-19 con carácter preventivo dado que los seguros de salud excluyen las pruebas con fines preventivos, a excepción de aquellas que forman parte de programas específicos ya contemplados en las pólizas y así se encuentra específicamente detallado.

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