N97 | Cuestionario de salud, piedra angular de los seguros de vida

Ignacio Beneyto Feliu
Abogado. Titular de Beneyto Abogados.

La mitad de los españoles tiene contratado un seguro de vida bien por imposición bien por decisión personal.

Es la Ley de Contrato de Seguro la que, en su art. 10, establece que el tomador de un seguro tiene el deber de declarar al asegurador, con carácter previo y conforme al cuestionario que le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo.

Por tanto, la prima se determinará en función de la declaración del asegurado y en base a bases actuariales (estadísticas de mortalidad- natalidad, elementos financieros, estadísticas,…). En cuanto a las bases actuariales, la Dirección General de Seguros ha iniciado un proceso de consulta pública para actualizar las tablas que el sector asegurador utiliza para estimar la mortalidad a la hora de comercializar pólizas de vida.

En los seguros de vida y para la declaración del riesgo se utilizan por las aseguradoras, de forma generalizada, los cuestionarios de salud, siendo su objetivo principal poder decidir si asegura y, en su caso, la prima a pagar. Siendo la piedra angular para decidir el aseguramiento y la prima, también lo son a la hora de determinar la cobertura en caso de siniestro, siendo que el principal problema de los seguros de vida deriva de estos cuestionarios.

Estos cuestionarios no requieren una forma especial siendo establecidos por la aseguradora. Aunque pudieran parecer contrarios a la privacidad y al espíritu de la protección de datos, son perfectamente legales, siempre y cuando, tengan que ver con la salud del cliente o hábitos que puedan influir en la valoración del riesgo. Deberán ser cuestionarios concretos y claros, sin trasladar al cliente a descripciones genéricas. En ocasiones, los cuestionarios se sustituyen o complementan por reconocimientos médicos, también perfectamente legales.

La ley faculta a las aseguradoras a realizar estos cuestionarios de salud pero no les obliga. Por tanto, la responsabilidad por la inexistencia de un cuestionario o sobre la confección de un cuestionario incompleto recae, única y exclusivamente, sobre la aseguradora. Es decir, el cliente tiene un deber de contestación o respuesta a lo que le pregunte la aseguradora, más que un deber de declaración, tal y como ha venido interpretando el Tribunal Supremo. Por tanto, no estará obligado el cliente a declarar todos sus problemas de salud, sino a contestar con veracidad sobre lo que se le pregunte.

Por tanto, son las aseguradoras las que deciden si lo someten al cuestionario de salud o no, pero en este último caso no pueden alegar una inexacta apreciación del riesgo por culpa del tomador, puesto que el mismo se debería a la falta de diligencia de la aseguradora en la contratación del seguro.

Igual consecuencia debe tener la existencia de un cuestionario de salud sin firma o no firmado por el asegurado (salvo que se demuestre por la aseguradora dolo) ya que la jurisprudencia del Supremo lo equipara a la falta de presentación del cuestionario por parte de la aseguradora, exonerando al asegurado del deber de declaración del riego (manifestación de las patologías o enfermedades que tuviera), impidiendo a la aseguradora alegar preexistencia de la enfermedad.

Por otro lado, las consecuencias del incumplimiento por el tomador del deber de declaración exacta del riesgo dependerán del tipo de conducta del tomador, en concreto, si le declaración inexacta le es o no imputable, y en caso de que lo sea, que fuera por dolo o por culpa grave.

En el primer supuesto, de omisión o inexactitud no imputable al asegurado la póliza es plenamente válida y eficaz y, por tanto, en caso de siniestro, deberá la aseguradora indemnizar. Si el cliente no tiene conocimiento o consciencia de su enfermedad difícilmente podría declararla, por lo que en este supuesto ninguna consecuencia negativa tendría para este.

En el supuesto de que sea imputable al asegurado y concurra dolo (cuando tenga finalidad de engañar) el asegurador puede rescindir el contrato, pero deberá hacerlo dentro del mes siguiente a tener conocimiento de la inexactitud, pues de lo contrario se convalidará el contrato.

Por último, cuando concurre culpa grave (sin voluntad de dañar, pero con una falta de diligencia inexcusable en la contestación del cuestionario) la aseguradora no se liberaría de su obligación de indemnización pero sí podría reducir proporcionalmente la indemnización “a la diferencia entre la prima convenida y la que hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo”.

Por tanto, la labor de los mediadores en las pólizas de vida es especialmente importante para que el cliente tenga consciencia del alcance de su obligación de informar con toda claridad sobre su estado de salud y demás circunstancias, centrada en los indicados cuestionarios de salud, para evitar problemas en caso de que se produzca un siniestro, así como vigilar que la aseguradora cumpla con sus obligaciones en ese caso.

Esa labor fundamental del mediador no solo se centra en el momento de la contratación y gestión del siniestro, sino que se da a lo largo de la vigencia del seguro, dado que en este tipo de seguros, normalmente vitalicios o de larga duración, debe tenerse muy presente la agravación del riesgo. Aunque pudiera estar relacionada por el tipo de seguro con la variación de las circunstancias de salud, esa agravación del riesgo debe estar limitada a circunstancias que aumenten la probabilidad de sufrir un accidente (cambio de trabajo, nueva afición de riesgo, …), pero nunca al estado de salud del asegurado aunque se haya así previsto en la póliza, dado que está excluido por ley.

Finalmente, dado que resulta fundamental el cuestionario de salud en este tipo de seguros, en caso de siniestro deberá el asegurado o beneficiario conocer el mismo (si existe, si se suscribió, sobre qué circunstancias se ha planteado…). Y con el fin de disponer de la documentación necesaria para determinar la cobertura del siniestro habría que requerir a la aseguradora la aportación tanto de la póliza suscrita como del cuestionario de salud y reconocimiento médico y, en caso de negativa o falta de aportación, instar un procedimiento judicial sencillo conocido como diligencias preliminares en las que un Juez requerirá a la aseguradora para la aportación de toda esta documentación.

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